AVC hémorragique

En 2 mots

Du sang dans ou autour du cerveau → minoritaire (15-20 % des AVC) mais redoutable. La règle absolue : jamais de thrombolyse, jamais. Et surveille les pupilles : une pupille qui se dilate d'un côté, c'est un engagement cérébral en cours → tu appelles immédiatement.

📖 C'est quoi ?

Deux entités distinctes à différencier :

Hémorragie intracérébrale (HIC) : du sang dans le tissu cérébral lui-même. La grande coupable : l'HTA chronique qui fait céder les petites artères. Anticoagulants, malformations artério-veineuses et angiopathie amyloïde sont aussi en cause.

Hémorragie méningée (HM) : le saignement se produit entre le cerveau et ses enveloppes (espace sous-arachnoïdien). La moitié du temps, c'est un anévrysme qui rompt → mortalité initiale jusqu'à 30 %.

🚨 Comment ça se présente ?

Forme	Ce qu'on observe
HIC	Déficit neurologique focal brutal, troubles de conscience, céphalées, HTA sévère, vomissements
HM	Céphalée en coup de tonnerre → "la pire céphalée de ma vie", brutale, raideur de nuque, photophobie
Signes de gravité	Coma, hémiplégie, pupille dilatée unilatéralement = engagement cérébral, appel immédiat

🩺 Rôle IDE

Scope continu : TA toutes les heures (objectif PAS < 140 mmHg, progressivement, jamais en brutal), FC, SpO₂, température
Surveillance neurologique rapprochée : Glasgow + pupilles toutes les heures (taille, symétrie, réactivité à la lumière) → noter même les petits changements
Tête à 30° → pas à plat, pas trop haut : ce compromis limite la pression intracrânienne
Environnement calme, lumières tamisées, stimulations au minimum : bruit et agitation font monter la PIC
VVP de bon calibre (ou VVC selon gravité) pour les traitements IV
Antagonisation urgente des anticoagulants si patient sous AVK (vitamine K + PPSB) ou AOD (antidotes spécifiques) → ne pas traîner
Glycémie capillaire régulière : l'hyperglycémie aggrave silencieusement le pronostic neurologique
Prévention TVP : compression pneumatique des membres inférieurs (bas discutés en HM, vérifier avec le médecin)
Scanner sans injection en urgence si non fait → "sans injection" est le mot clé

⚠️ Points de vigilance

Signes d'engagement cérébral : appel immédiat

Mydriase unilatérale : une pupille qui se dilate d'un côté → engagement temporal, le cerveau se coince
Triade de Cushing : HTA + bradycardie + bradypnée = HTIC sévère
Chute brutale du Glasgow (même de 2 points)
Apnées ou respiration irrégulière
Pas de temporisation → appelle le médecin en urgence absolue

Thrombolyse = contre-indication absolue

Jamais de thrombolyse dans un AVC hémorragique, quelle que soit la pression pour "agir vite". Si un doute persiste sur la nature du saignement, le scanner s'impose AVANT tout traitement.

Contrôle tensionnel progressif

L'objectif PAS < 140 mmHg doit être atteint progressivement, pas brutalement. Une chute tensionnelle trop rapide peut aggraver l'ischémie périhématomale (la zone autour du saignement qui souffre encore plus si le débit chute).

📌 Les 3 choses à retenir

"Scanner SANS injection" → le sang est hyperdense immédiatement et visible sans produit de contraste ; l'injection peut compliquer la lecture
"Thrombolyse = interdit absolu" → même si ça ressemble cliniquement à un AVC ischémique : jamais sans scanner
"Pupille anormale = appel immédiat" → la mydriase unilatérale est le signe d'engagement le plus fiable et le plus urgent : ne pas attendre une "confirmation"

🔗 Voir aussi

AVC ischémique · HTA · Glasgow · TA

Outil pédagogique : ESO/EANS Guidelines, HAS